医院患者病情评估制度.docx

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1、医院患者病情评估制度一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时、科学的诊疗和护理计划。为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据三级中医医院评审标准实施细则以及中医病历书写规范等有关文件精神要求，对我院原有患者病情评估管理制度进行修订，建立完善符合中医特色的患者评估制度。二、评估的内容：病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检查、临床症状，对患者的病情通过询问病史、体格

2、检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，严重程度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者的诊疗活动。以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，门诊患者评估、住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、出院前评估。重点加强输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。四、专科的评估要点：中医优势病种诊疗方案评估：病人入院后，主管医师应按照住院患者风险评估表对病人全面情

3、况进行评估，包括病情轻重、急缓、依据中医四诊八纲对患者的标本缓急、表里虚实阴阳证候等做出正确的评估，并做出正确的中西医双重诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。内科系统：重点加强急危重患者的病情评估、中医证候转化评估、危重病人病情评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估。各科室负责依据诊疗指南及规范使用本专业领域的各专向量表评，并按照要求流程完成专业量表的评估与使用。外科系统：重点加强手术前、手术后评估、麻醉前、手术风险评估，各科室负责依据诊疗指南及规范使用本专业领域的各专向量表评,并按照要求流程完成专业量表的评估与使用。五、评估重点环节标准与内容、记录

4、文件格式（一）门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。（二）对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照XX住院患者风险评估表对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，并做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。护理人员依据护理部制定的住院患者评估单要求执行。（三）上级医师首次查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、特别是中医辨证论治、理法方药一致性及中医诊疗方案的适宜性进行核准。并

5、将指导意见记录在病程记录中。（四）、手术前对手术患者进行风险评估，医师于术前填写“手术风险评估表”。（五）、麻醉科对手术病人进行风险评估，并填写“麻醉前访视及会诊记录”。（六）住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后的病情评估按照XX医院住院患者风险再评估表执行。（七）手术后3天内应对手术患者进行手术后评估，评估内容包括：生命体征、手术后切口情况，引流情况、术前主诉不适及体征的变化、新出现的症状及体征以及对新出现的症状及体征的分析与处理;手术后评估应填写XX医院住院患者手术后评估表。（八）出院前对患者进行出院前评估，填写“XX医院住院患者出院前评估表“。（九）对应用新的诊疗技术的诊疗效果进行评

6、估，评估内容参考我院新技术准入管理相关制度要求。（十）住院时间230天的患者在病情阶段小结中进行病情评估。同时按照30天住院患者上报制度，分析汇总患者长时间住院原因上报医务科。（十一）所有的评估结果应告知患者或其授权委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知患者授权委托的家属或其直系亲属。六、评估的记录：患者病情评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。七、评估时限要求：普通患者病情综合评估应在8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，危重患者应在15分钟内完成，特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保

7、证患者安全。八、患者评估人资质要求：评估人员资质要求：患者病情评估由注册的执业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。九、执行患者病情评估人员的职责：（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程中、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果

8、必须在三次谈话记录中有较准确的体现。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。（六）临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况,对有可能需要做心理辅导的患者进行登记并做记录，必要时给予相应的心理支援。九、医务科、护理部将定期检查督导，并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。十、评估操作规范与程序：入院病情评估由科主任、主治医师汇同评估医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同评估医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情再评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。其他专向评估参考相关专向评估制度执行。