三级甲等医院创建工作计划篇2.docx

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1、三级甲等医院创建工作计划篇2O引言我院始建于1943年，是本市最早的公立医院，是我市医疗卫生事业发展的摇篮，90年代因特殊情况错过了三甲医院评审机会，是医院历史上的一大遗憾！经过70年的发展，已经成为一家以肿瘤防治为特色的大型综合医院。医院占地面积50671平方米，编制床位920张，拥有市肿瘤放射治疗中心、乳腺治疗中心、肿瘤研究所、法医鉴定中心，此外我院还是全国百万妇女乳癌普查工程定点医院。早在2002年我院就在省内首批、市内首家通过ISO国际质量认证，医院以过程为基础质量管理体系模式，严格贯彻IS09000要求,先后通过中国新时代认证中心和方圆标志认证集团两家认证公司认证审核、复评审核。院内

2、按标准、相关国家法律法规及卫生系统标准，定期组织内审，管理评审，各项工作持续改进。河北省卫生厅启动等级医院评审工作后，我们抓住这次难得的机遇，加强质量管理，不断提升服务能力，医院各项工作及硬件设施都跨上了一个新的台阶，内涵建设有了较大的提升，真正实现了以评促建的目的。2011年参评的大部分医院都参加了第一轮的评审；我院是医院发展史上首次接受三级综合医院的评审评价。显而易见，达标上等对我们更重要，相对于其他医院，我们的难度更大、压力更大、责任更重、任务更艰巨、付出的心血更多、使命也更光荣，我们变压力为动力，团结奋进、开拓进取。围绕创三甲开展各项工作，做了如下准备：1学习标准一把手牵头，院领导班子

3、带头，成立创三甲办公室，分解责任，责任到人，层层签订责任状，全员动员，广泛发动。三甲办成员深入调查了解各个部门的情况，多次全面的与医院所有科室核对学习评审标准和路径，特别是三甲办组织本部门人员学习标准路径，保证本部门所有成员精通自己所负责科室的三甲标准路径，严格按河北省三级综合医院评审标准及评审评价路径检查、指导、评价、整改医院创三甲各项工作。三甲办成员在融会贯通标准的基础上，编写出全院应知应会内容导读常用有创诊疗技术操作规程三甲标准非手术科室相关内容三甲标准手术科室相关内容等。2关注否决准入指标，规范执业，依法行医加强执业管理。医院每年均按规定办理医疗机构执业许可证校验，床位、诊疗科目有变化

4、时及时按规定办理更新手续。加强医疗准入管理。一是加强技术准入管理，特殊诊疗项目均经过上级卫生行政部门审批；二是加强人员准入管理,严格执行执业医师法，实行“三证上岗制度”，依据手术分级管理等规定，实行有创技术操作和手术、麻醉医师资格准入制度，坚决杜绝超范围执业。开展依法执业教育培训。利用多种形式组织医护人员学习医疗机构管理条例执业医师法护士条例药品管理法医疗事故处理条例侵权责任法等法律法规。3严格督导检查三甲办单独或配合院领导或与职能科室一起按预定达标计划和措施，严格督促、检查、指导各科室达标工作，每次将落实情况进行专题汇报，查找影响和制约创建三甲医院的突出问题，并召开全体工作人员会议进行认真研

5、究，提出持续整改措施；三甲办组织大小创三甲会议约109次；组织全院自评打分三次；组织检查项目病历、核心制度落实、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、各科组卷、应知应会内容等专项检查；逐条逐项对照标准，严抓落实，对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等。做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分,认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，汇报医院积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保评审前全面达标。4聘请专家指导三甲评审重点、难点工作我们是第三批参加评审地区，这就有机会聘请第

6、一批参评专家来我院进行检查指导。这些重点专业的专家不仅有针对性地指出了我们准备工作中一些还有待完善之处，也对我们之前所付出的努力给予了充分的认可，专家的很多建议让我们受益良多。5模拟自评整改组织61名院内专家按照省厅专家评审方式，在全院模拟进行达标自查，对各科室达标工作进行了预评审。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“创三甲”工作持续深入开展。6正式迎评医院组织了62名陪同人员、29名联络人员、50名服务人员，全院职工以朝气蓬勃的姿态迎接省27名评审专家的检阅。评审专家对我院三甲创建工作给予了一致好评，我院发展史上的首次三级综合医院评审工作圆满完成。参考文献: