内科系统病历书写要点.docx

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1、内科系统病历书写要点呼吸内科病历1.现病史(I)起病的时间及缓急。(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。(4)咯血：量和颜色，持续时间。(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。2 .过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。3 .体格检查(1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫穿、端坐呼吸。(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上

2、淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指(趾)。(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。(5)有无肝脾肿大。消化内科病历1.现病史(1)食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度)。(2)腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。(3)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。

3、(4)呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。(5)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。(6)大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。(7)有无发热、体重减轻等。4 .过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。5 .体格检查(1)皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。(2)有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾

4、丸萎缩。(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。(4)腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。(5)肛门指检。心血管内科病历1 .现病史(1)胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。(2)心悸：诱因及时间。(3)呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。(4)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。（6）近期用药情况，特别是强心贰类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。2

5、 .过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。3 .家族史有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。4 .体格检查（1）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。（2）有无鼻翼扇动、紫绢、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短细、奇脉和周围血管体征。（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历1.现病史(1)水肿：出现的时间、部

6、位及发展顺序。(2)腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。(3)血尿：同泌尿外科病历。(4)有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。(6)以往用药情况：激素(种类、剂型、剂量、疗程、疗效)，细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。2 .过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。3 .家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。4 .体格检查(1)一般情况：体重、血压(注明体位，必要时测四肢血压)。(2)皮肤：色泽，有无水肿(部位

7、、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。(3)头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和踽齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。(4)心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。(5)腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。(6)其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有

8、无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。神经内科病历1.现病史(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。(2)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。(3)疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程。(5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。(6)瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。(7)视力障碍：有无复视、视力减退等。2 .过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支

9、气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3 .个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4 .家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5 .体格检查应注意有无动脉异常搏动(颍动脉、颈动脉、槎动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。6 .神经系统专科检查(1) 一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。(2)颅神经检查。(3)运动：步态、肌力(05级)、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征、不自主运动。(4)感觉：浅(痛、触、温

10、)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。(5)反射：深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、楼骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、假阵挛、踝阵挛)，浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跋反射、肛门反射)，病理反射霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(OPPenheinl)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(ChaddOCk)征。(6)括约肌功能。(7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。(8)脑膜刺激征：颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。血液内科病历1.现病史(1)

11、有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。(2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻Iffl,有无酱油色或葡萄色尿。(3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。(4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。2 .过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DlC疾病、结缔组

12、织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情况。3 .家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。4 .体格检查(1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。(2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。(3) 口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。(4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。(5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。代谢与内分泌科病历1.现病史(1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢

13、感觉异常、肢体及关节疼痛。(2)有无头痛、视力障碍和偏盲。(3)有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。(4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。2.过去史、个人史月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。3.家族史有无先天性遗传性疾病或类似疾病。4.体格检查(1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。(2)淋巴结有无肿大。(3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。(4)甲状腺：是否肿大(甲状腺肿大分三度。I度：不能看出肿大，但能触及；11度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；In度：超过胸锁乳突肌)，质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。(5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。(6)胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。(7)腹部外观和有无肿块。(8)第二性征状况，外生殖器发育有无异常。(9)脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。(10)神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。